小松島市の南部，金磯町にある病院です。

居宅介護支援重要事項説明書　

＜令和７年４月１日現在＞　

 

 あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。

１．事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称： 医療法人加藤会 小松島金磯病院

主たる事務所の所在地： 〒773-0007 徳島県小松島市金磯町10-19

電話番号： ０８８５－３３－１２１１

代表者（職名・氏名）： 理事長 　加藤　好包

法人の設立年月日：昭和５９年１０月１日

 

２．ご利用事業所の概要

事業所名：医療法人加藤会 小松島金磯病院（居宅介護支援事業所）

所 在 地：徳島県小松島市金磯町10-19

電話番号：０８８５－３５－２１１６

事業所番号：３６１０３１００７４

指定年月日：平成１２年４月１日　指定

管理者の氏名：穂苅　諭（ほかり　さとし）

 

３．職員体制

管理者１名 （主任介護支援専門員・介護支援専門員１名）

※管理業務兼務

 

４．営業日時

平　日：午前９時００分～午後６時００分

休業日： 土・日・盆・国民の祝日・年末年始（12月29日～1月3日）

※緊急時に関しましては、営業時間以外は下記の携帯電話連絡先で24 時間対応いたします。（なお、運転中等対応出来ないときには折り返しいたします）

 緊急連絡先：０８０－６３８３－８８３８

 

５．事業の目的と運営の方針

事業の目的

事業所は、利用者に対して、介護保険法等関係法令及びこの契約書に従い、居宅サービス計画の作成を支援し、各種の居宅サービス等の提供が確保されるよう、サービス事業所との連絡調整その他の便宜を図りながら適切な居宅介護支援を提供する事を目的とします。

運営の方針

①当事業者の介護支援専門員は、要介護者の心身の特性を踏まえて、可能なかぎりその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むために、適切な居宅サービス、保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効率的に提供されるよう援助を行います。

②当事業者は、利用者の意志を尊重し、提供される居宅サービスが特定の種類、特定の事業者に不当に偏することのないよう、公正中立に事業を行います。

 

６．居宅介護支援の申し込みからサービス提供までの流れと主な内容

1 サービスのお申し込み（対応：電話・来所等）

2 ご自宅を訪問

※介護支援専門員がお宅へ伺います。ご家族に同席していただくこともございます

3 要介護認定がお済みの場合 要介護認定等がまだお済みでない場合

※少しでも早い居宅サービスの提供を心がけます

4 居宅サービス計画原案の作成 要介護認定申請の代行等

※サービス内容等の打ち合わせ

※サービス利用料金のご相談

要介護認定調査が行われます　※市から要介護認定結果通知

5 サービス事業者と調整

※各サービス事業者がお宅へ伺うこともあります

6 居宅サービス計画決定

※ご本人、ご家族に居宅サービス計画を説明のうえ交付します

※決定した居宅サービス計画を居宅サービス事業者に説明します

7 事業者から居宅サービスの提供

※提供された居宅介護サービス等に対してのご要望等を承ります

8 毎月の訪問 ※毎月ご自宅へ伺い、必要に応じて計画の変更を行ないます

 

７．利用料

（１）利用料金

 サービス利用料については、下記のとおりです。

 介護保険適用となる場合は、下記利用料（下記記載加算含む）をお支払い頂く必要はありません。

 ただし、介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は一旦利用料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたしますので、
後日、管轄の保険者（市町村）に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。

居宅介護支援費

要介護度 1・2　　10,860円　　　要介護度 3・4・5　　14,110円

基本単位数

要介護度 1・2　　1,086 単位　　 要介護度 3・4・5　　1,411 単位

 

加算

加算名称 単位数 算定回数・要件等

・初回加算 300 単位 新規に居宅サービス計画を作成する場合

要介護状態区分が２区分変更された場合

・入院時情報連携加算（Ⅰ） 250 単位 利用者の入院当日及び入院日以前に、医療機関

の職員に対して必要な情報を提供した場合

入院時情報連携加算（Ⅱ） 200 単位 利用者の入院日の翌日･翌々日に、医療機関の

職員に対して必要な情報を提供した場合

・退院・退所加算

※カンファレンス参加無

連携１回 450 単位 医療機関や介護保険施設等を退院・退所し、居宅サービスを利用する場合において、退院・退所にあたって医療機関等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報を得たうえでケアプランを作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合

連携２回 600 単位

※カンファレンス参加有

連携１回 600 単位

連携２回 750 単位

連携３回 900 単位

・緊急時等居宅カンファレンス加算

200 単位 病院又は診療所の求めにより、職員とともに利用者宅を訪問し、カンファレンスを行い居宅サービスの調整を行った場合

・通院時情報連携加算 50 単位 利用者が医療機関において医師又は歯科医師の

診察を受ける際に同席し、医師等と情報連携を行い、ケアマネジメントを行った場合

・ターミナルケアマネジメント加算

400 単位 ※下記 記載参照

 

・特定事業所加算（Ⅰ） 519 単位

質の高いケアマネジメントを実施している事業所を積極的に評価する観点から、人材の確保やサービス提供に関する定期的な会議を実施しているなど、当事業者が厚生労働大臣の定める基準に適合する場合（1 ヶ月につき）

特定事業所加算（Ⅱ） 421 単位

特定事業所加算（Ⅲ） 323 単位

減算

減算名称 単位数 要件等

特定事業所集中減算 200 単位 正当な利用なく特定の事業所に 80％以上集中した場合（指定訪問介護・指定通所介護・指定地域密着型通所介護・指定福祉用具貸与）

運営基準減算 基本単位数の50％に減算

運営基準に沿った、適切な居宅介護支援が提供できていない場合

（２）交通費 無料です。

（３）解約料 解約についての料金は一切いただきません。

 

※ターミナルケアマネジメント加算は、医師が一般に認められている医学的知見に基づき、回復の見込みがないと診断された利用者又はその家族から下記の内容に同意を得たうえで算定します。

 　①ターミナル期に担当ケアマネジャーが通常よりも頻回に訪問すること

 　②担当ケアマネジャーが状態変化やサービス変更の必要性を把握すること

 　③把握した心身の状況等の情報を記録すること

 ④把握した心身の状況等を主治の医師等やケアプランに位置付けた居宅サービス事業所へ提供する　　こと

 　⑤必要に応じて主治医等に病状等に関する指示を受けること

 

８．介護支援専門員の交代

（１）利用者からの交代の申し出

選任された介護支援専門員の交代を希望する場合は、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他、交代を希望する理由を明らかにして、事業所に対して交代を申し出ることができます。ただし、利用者から特定の介護支援専門員の指名はできません。

（２）事業者からの担当センター、介護支援専門員の交代

事業者の都合により、担当センター、介護支援専門員を交代することがあります。

その場合は、利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十

分に配慮するものとします。

 

９.主治の医師及び医療機関等との連携

 事業者は利用者の主治の医師又は関係医療機関との間において、利用者の疾患に対する対応を円滑に行うために、疾患に関する情報について必要に応じて連絡をとらせていただきます。そのために、入院、受診時等には、当該事業所名および担当介護支援専門員の名称を伝えて頂きますようお願いいたします。（医療保険証、お薬手帳等に当該事業所の介護支援専門員の名刺を添付する等の対応をお願いします。）

 

１０.虐待防止について

事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し研修を実施する等の措置を講じます。

 

１１.感染や災害への対策

感染症や災害の発生時に継続的にサービスを提供できる体制を構築するため、業務継続計画を策定し、対応力の向上を図ります。

 

１２.ハラスメント対策

（1）事業所は職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりを目指します。

（2）利用者またはその身元引受人ないしご家族、その他関係者が事業者の職員に対して行う、暴言・暴力・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為、セクシャルハラスメントなどの行為を禁止します。

 

１３.質の高いマネジメントの提供

ケアマネジメントの公正中立性の確保を図る観点から、運営基準に沿った適切な居宅介護支援を提供します。当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙の通りです。

 

１４.事故発生時の対応

事故が発生した場合は、速やかに事務局において対応するとともに、保険者に報告するものとします。

 

１５．個人情報の取扱いについて

 利用者及び家族の情報については次の記載するところにより必要最低限の範囲内で使用することとし、同意を得ない限り用いません。

（１）使用目的

 事業者が介護保険法に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合に使用します。

（２）使用にあたっての条件

 ①個人情報の提供は（１）に記載する目的の範囲内で最小限にとどめ、情報提供の際には関係者以外に漏れることのないよう細心の注意を払うこととします。

 ②事業者は個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておきます。

（３）個人情報の内容（例示）

 ①氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等、事業者がサービス等を行うために最小限必要な利用者や家族個人に関する情報

 ②認定調査票（各調査項目及び特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見

 ③その他の情報

（４）使用する期間

 契約締結日から契約終了日までとします。

 

１６．苦情相談窓口

（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の専用窓口でお受けします。

事業所相談窓口

電話番号：０８８５－３５－２１１６

受付時間：月～金曜日 午前9時00分～午後6時00分

（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関　※下記参照

 

１７．第三者委員の設置（　有　・　無　）

＜各市町村介護保険担当窓口＞

市町村窓口	住所	電話番号
徳島市役所　高齢介護課	徳島市幸町2丁目5	088-621-5586
鳴門市役所　健康福祉部　長寿介護課	鳴門市撫養町南浜字東浜170番地	088-684-1175
小松島市役所　保健福祉部　介護福祉課	小松島市横須町1番1号	0885-32-3507
阿南市役所　保健福祉部　介護・ながいき課	阿南市富岡町トノ町12番地3	0884-22-1793
南部総合県民局　保健福祉環境部	海部郡美波町奥河内字弁才天17番地1	0884-74-7361
阿波市役所　健康福祉部　介護保険課	阿波市市場切幡字古田201番地1	0883-36-6814
美馬市役所　保健福祉部　長寿・障がい福祉課	美馬市穴吹町穴吹字九反地5番地	0883-52-5605
三好市役所　みよし広域連合介護保険センター	三好市池田町マチ2429番地1	0883-76-0030
西部総合県民局　保健福祉環境部	三好市池田町マチ2415三好庁舎	0883-76-0413
吉野川市役所　健康福祉部　介護保険課	吉野川市鴨島町鴨島115番地1	0883-22-2264
石井町役場　長寿社会課　介護保険係	名西郡石井町高川原字高川原121番地1	088-674-6111
藍住町役場　健康推進課	板野郡藍住町奥野字矢上前52番地1	088-637-3115
板野町役場　福祉保健課	板野郡板野町吹田字町南22番地2	088-672-5986
つるぎ町役場　長寿介護課	美馬郡つるぎ町貞光字中須賀42番地1	0883-62-3113
上板町役場　福祉保健課	板野郡上板町七條字経塚42	088-694-6810
神山町役場　健康福祉課　介護保険係	名西郡神山町神領字本野間100	088-676-1114
海陽町役場　地域包括ケア推進課	海部郡海陽町奥浦字新町44番地	0884-73-4312
勝浦町役場　福祉課	勝浦郡勝浦町大字久国字久保田3	0885-42-1502
上勝町役場 本庁　住民課	勝浦郡上勝町大字福原字下横峯３番１号	0885-46-0111
北島町役場　保険福祉課	板野郡北島町中村字上地23－1北島総合庁舎	088-698-9805
松茂町役場　福祉課	板野郡松茂町広島字東裏30番地	088-699-8713
那賀町役場　保険医療福祉課	那賀郡那賀町和食郷字南川104番地1	0884-62-1141
牟岐町役場　健康生活課	海部郡牟岐町大字中村字本村7-4	0884-72-3417
佐那河内村役場　健康福祉課	名東郡佐那河内村下字中辺71番地1	088-679-2971
美波町役場　保健福祉課　介護保険係	海部郡美波町奥河内字本村18－1	0884-77-3614
東みよし町役場　福祉課	三好郡東みよし町加茂3360	0883-82-6306

 

※その他の窓口；徳島県庁 保健福祉部 長寿いきがい課 

    〒770-8570 徳島市万代町1丁目1 Tel:088-621-2159

 

 

令和 　　　　年 　　　月 　　　日

 

事業者は、利用者への居宅介護支援の提供開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事業者：医療法人加藤会 小松島金磯病院

担当者：介護支援専門員 　穂苅　諭

 （連絡先１ ）０８８５－３５－２１１６

 （連絡先２ ）０８０－６３８３－８８３８

 

私は、サービス提供開始に際し、事業者より上記の重要事項について説明を受け、確認、同意しました。

（利用者）

住 所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　

 

氏 名 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

（代理人及び家族代表者）

 

住 所         　　    　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　         

 

氏 名                                       　　　　　　　　　　　　　　　  

 

 　（利用者との続柄）